Daftar 21 Penyakit atau Kondisi yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan, dari Kecelakaan hingga Soal Bayi

TRIBUNMANADO.CO.ID - Tak banyak yang tahu ternyata tidak semua penyakit ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Tak hanya satu dua penyakit saja yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.

Bahkan sejumlah kondisi medis yang dialami oleh pun juga rupanya tidak dijamin oleh BPJS.

Bukan tanpa sebab, hal itu karena ada dasar hukumnya.

Dasarnya adalah Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Di situ dijelaskan secara rinci jenis pelayanan dan kondisi yang tidak dijamin.

BPJS hanya menjamin pelayanan yang sesuai indikasi medis, rasional, dan efisien berdasarkan regulasi tersebut.

Hal ini diungkapkan oleh Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi BPJS Kesehatan Tondano, dr. Aldwyn Zeinhard Napitupulu, saat menjadi narasumber dalam program Podcast Tribun Manado, Jumat (11/7/2025).

Dalam perbincangan yang berlangsung di Studio Tribun Manado, Jalan AA Maramis, Kairagi Dua, Kecamatan Mapanget, Kota Manado, Sulawesi Utara, dr Aldwyn menjelaskan bahwa pemahaman masyarakat terhadap manfaat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) masih belum merata. 

Banyak peserta yang belum mengetahui bahwa terdapat sejumlah layanan dan kondisi medis yang tidak ditanggung dalam skema jaminan kesehatan nasional tersebut.

Simak selengkapnya berikut petikan wawancara Tribun Manado dengan Aldwyn Zeinhard Napitupulu

Apa alasan BPJS Kesehatan menyampaikan daftar penyakit yang tidak dijamin?

Kami ingin peserta JKN memahami bahwa tidak semua kondisi atau penyakit dijamin BPJS.

Ini penting agar tidak terjadi kesalahpahaman, kekecewaan, atau komplain saat pengobatan ditolak penjaminannya.

Selain itu, kami mengedukasi agar peserta memahami hak dan batas perlindungan yang ada sesuai regulasi.

Apa saja jenis penyakit atau kondisi yang tidak dijamin BPJS Kesehatan?

Ada 21 jenis pelayanan atau kondisi yang tidak dijamin. Di antaranya:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan perundangan atau indikasi medis.
2. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali gawat darurat.
3. Pelayanan akibat kecelakaan kerja, karena ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan atau lembaga lain.
4. Kecelakaan lalu lintas dijamin Jasa Raharja terlebih dahulu, baru BPJS bila plafon habis.
5. Pelayanan di luar negeri.
6. Perawatan estetika dan kosmetik.
7. Pengobatan infertilitas seperti bayi tabung.
8. Pemasangan behel, bleaching, atau perawatan ortodontik lainnya tanpa indikasi medis.
9. Gangguan akibat penyalahgunaan narkoba atau alkohol.
10. Upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri.
11. Pengobatan alternatif yang belum terbukti secara ilmiah.
12. Tindakan medis yang masih tahap uji coba.
13. Obat dan alat kontrasepsi (ditanggung BKKBN).
14. Perbekalan rumah tangga seperti disinfektan atau abate.
15. Pelayanan saat bencana atau wabah (didanai pemerintah pusat).
16. Pelayanan kesehatan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN.
17. Pelayanan untuk tujuan komersial, misalnya medical check-up untuk kerja luar negeri.
18. Pelayanan yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
19. Pelayanan dengan klaim fiktif atau tidak sesuai bukti.
20. Pelayanan untuk peserta yang tidak aktif atau menunggak.
21. Pelayanan yang tidak memiliki justifikasi medis yang dapat dipertanggungjawabkan.

Apa contoh paling umum yang sering disalahpahami masyarakat?

Misalnya pasien datang minta dirujuk padahal belum ada indikasi medis.

Atau datang ke fasilitas nonmitra dan mengira semuanya dijamin.

Juga banyak yang belum tahu bahwa operasi plastik untuk kecantikan atau pemasangan behel itu tidak dijamin.

Bagaimana jika pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan ingin dijamin BPJS?

Sesuai regulasi, Jasa Raharja harus menjadi penjamin pertama.

Jika biaya lebih besar dari plafon Jasa Raharja, maka sisanya bisa dijamin BPJS dengan syarat peserta aktif dan ada surat keterangan dari kepolisian.

Apakah pelayanan kesehatan akibat wabah seperti Covid-19 juga ditanggung BPJS?

Tidak. Biaya pelayanan akibat bencana dan wabah ditanggung langsung oleh pemerintah, bukan dari iuran peserta BPJS. BPJS hanya membantu dalam verifikasi tagihan dan administrasi klaim.

Bagaimana agar masyarakat bisa tahu fasilitas mana yang bermitra dengan BPJS?

Masyarakat bisa cek langsung di aplikasi Mobile JKN atau datang ke kantor cabang.

Data fasilitas kesehatan yang bermitra terus diperbarui.

Apa harapan BPJS terhadap peserta terkait informasi ini?

Kami harap masyarakat lebih memahami hak dan batas layanan yang dijamin.

Ini agar tidak terjadi miskomunikasi, dan peserta bisa memanfaatkan layanan sesuai regulasi dengan lebih bijak.