Manado,TRIBUNMANADO.CO.ID – Prof Dr dr Josef Tuda mengungkapkan peran penting Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) dalam mendukung efektivitas program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 

Hal itu ia sampaikan dalam Podcast Tribun Manado, Kamis (27/3/2025), yang digelar di Kantor BPJS Kesehatan Cabang Tondano.

Ia menjelaskan, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya adalah tim independen yang dibentuk oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di luar struktur BPJS itu sendiri. 

Baca juga: BPJS Kesehatan Tondano Jamin Akses Pelayanan JKN Tetap Berlangsung Selama Libur Lebaran 2025 

"Tugas kami adalah berkoordinasi dan membantu BPJS dalam meningkatkan mutu pelayanan serta mengendalikan biaya kesehatan," ujar Prof. Josef, yang juga merupakan tenaga pendidik di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi (Unsrat) Manado.

Menurut Prof. Josef yang juga sebagai ketua tim, mereka memiliki delapan tugas pokok dalam sistem JKN. 

Salah satunya adalah melakukan evaluasi kebijakan kewenangan tenaga kesehatan.

Tenaga medis dan tenaga kesehatan sekarang sudah kembali dipisahkan sesuai regulasi. 

"Kami bertugas mengevaluasi kewenangan masing-masing serta memberikan rekomendasi kepada BPJS dalam hal pelayanan tenaga kesehatan," jelasnya.

Selain itu, TKMKB juga bertanggung jawab memberikan rekomendasi kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, dan dokter praktik pribadi, serta fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKTL) seperti rumah sakit.

"Tugas kami adalah menjembatani FKTP dan FKTL. Kami juga membahas usulan kebijakan yang bisa disampaikan kepada BPJS untuk meningkatkan pelayanan kesehatan," tambahnya.

Kata dia, TKMKB juga memiliki kewenangan melakukan audit medis. Dimana audit medis ini diperlukan agar kebijakan baru bisa lahir. 

"Jika ada ketidaksesuaian dalam pelayanan, tim kami akan memberikan rekomendasi kepada BPJS," ungkapnya.

Selain itu, tim ini bertanggung jawab dalam evaluasi layanan kesehatan, menyusun profil pelayanan kesehatan, serta melakukan pertemuan rutin untuk membahas implementasi JKN.

"Jika terjadi perbedaan pemahaman antara FKTP dan FKTL, kami juga yang memberikan rekomendasi agar pelayanan tetap berjalan sesuai ketentuan yang berlaku," ujar Prof. Josef.

Untuk di BPJS Tondano, TKMKB telah memberikan berbagai rekomendasi, termasuk terkait diagnosis penyakit yang harus ditangani di FKTP tanpa perlu rujukan ke rumah sakit.

"Kami sudah memberikan masukan agar penyakit-penyakit yang termasuk dalam daftar 144 penyakit yang tidak perlu dirujuk bisa ditangani langsung di FKTP," katanya.

Prof Josef juga menjelaskan bahwa tidak semua layanan kesehatan bisa ditanggung oleh BPJS. 

Hal ini mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, khususnya Pasal 52 ayat 1.

"Ada beberapa layanan yang tidak ditanggung BPJS, seperti operasi plastik untuk estetika, bayi tabung, pemasangan behel gigi, serta pengobatan akibat konsumsi alkohol atau narkoba," tegasnya.

Selain itu, BPJS juga tidak menanggung layanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS.

"Misalnya, meskipun sebuah rumah sakit memiliki pelayanan yang bagus, tetapi jika tidak bekerja sama dengan BPJS, maka pasien yang berobat di sana tidak serta-merta dijamin oleh BPJS," jelasnya.

Terkait sistem rujukan dalam JKN, Prof. Josef menegaskan bahwa setiap tenaga medis dan tenaga kesehatan wajib mengikuti prosedur rujukan yang berjenjang.

"Tidak boleh seorang tenaga medis langsung mengarahkan pasien ke rumah sakit tanpa melalui FKTP terlebih dahulu. Rujukan harus sesuai dengan sistem yang berlaku," ungkapnya.

Ia mencontohkan, pasien dari Minahasa Tenggara tidak bisa langsung dirujuk ke rumah sakit di Minahasa Utara. 

"BPJS Tondano membawahi wilayah Minahasa, Tomohon, Minahasa Selatan, dan lainnya. Jadi, rujukan harus mengikuti sistem area yang telah ditetapkan," jelasnya.

Ia juga mengingatkan bahwa tidak semua keluhan bisa langsung ditangani di rumah sakit.

"Kalau hanya gatal-gatal, pasien tetap akan diberikan obat lalu disuruh pulang. Jangan memaksakan diri untuk rawat inap hanya karena merasa sebagai peserta BPJS," katanya.

Prof Josef menekankan bahwa keberhasilan program JKN bergantung pada tiga pilar utama, yaitu masyarakat, pemerintah, dan BPJS.

Peserta JKN harus tahu hak dan kewajibannya, apakah ia terdaftar sebagai peserta mandiri, ditanggung perusahaan, atau ditanggung pemerintah.

"Jika peserta mandiri, maka ia wajib membayar iuran agar tetap aktif," jelasnya.

Sementara itu, pemerintah daerah juga harus memastikan fasilitas kesehatan di wilayahnya memadai.

"Jika ada keluhan bahwa fasilitas kesehatan tidak memadai, pemerintah daerah harus mencari solusi, berkoordinasi dengan BPJS, dan memastikan pembiayaan yang sesuai," katanya.

Di sisi lain, BPJS Kesehatan bertanggung jawab dalam mengelola layanan jaminan kesehatan agar tetap berjalan sesuai aturan.

"Dengan sinergi yang baik antara masyarakat, pemerintah, dan BPJS, layanan JKN bisa berjalan lebih efektif dan memberikan manfaat yang optimal bagi seluruh peserta," tutupnya. (Pet)